urnurse.net
  งานทบทวนการใช้ทรัพยากรการแพทย์ - สิทธิ์ประกันสุขภาพ - เงื่อนไขความคุ้มครอง - มาตรฐานการรักษาพยาบาล
ทบทวนการใช้ทรัพยากร
 

กองทุนประกันสังคม

เงื่อนไขการเกิดสิทธิ

ลูกจ้างซึ่งเป็นผู้ประกันตน ตาม พ.ร.บ. ประกันสังคม  มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย ที่ไม่ได้เกิดขึ้นจากการทำงาน  และ จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยฯ มาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน  ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย

สิทธิที่ท่านจะได้รับfire

  1. บริการทางการแพทย์  รวมถึงค่าอวัยวะเทียม และอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค ตามประกาศ สำนักงานประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทน ในกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน       
  2. เงินทดแทนการขาดรายได้       
  3. ค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม
  4. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
  5. การปลูกถ่ายไขกระดูก

กรณีเจ็บป่วย

สถานพยาบาลที่ระบุไว้ในบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล หรือเครือข่ายของสถานพยาบาลนั้น  จะให้การรักษาโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ เว้นแต่มีความต้องการสิ่งอำนวยความสะดวก เช่น ห้องผู้ป่วยพิเศษ หรือเวชภัณฑ์พิเศษ นอกเหนือจากที่แพทย์สั่งผู้เข้ารับการรักษาต้องจ่ายเงินเพิ่มเอง

กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน

 ในกรณีผู้ประก้นตนไม่สามารถ เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล ที่ระบุไว้ในบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล  สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จำเป็น ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง (ไม่นับรวมวันหยุดราชการ)  ฉะนั้น ผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นที่เกี่ยวข้อง ต้องแจ้งสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ ทราบโดยเร็ว ไม่ต้องรอให้ครบ 72 ชั่วโมง เพื่อรับผิดชอบการรักษาพยาบาลต่อไป สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นในกรณีฉุกเฉินภายใน 72 ชั่วโมง  หากผู้ประกันตนไม่มีเงินสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล ควรแสดงบัตรรับรองสิทธิฯ  ต่อสถานพยาบาลก่อนการรักษาพยาบาล  ซึ่งสถานพยาบาลที่ให้การรักษาผู้ประกันตน หรือผู้ประกันตนที่สำรองจ่ายค่ารักษาไปก่อน สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลคืน จากสำนักงานประกันสังคมตามหลักเกณฑ์ ดังนี้

  • กรณีประสบอันตราย  ผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์คืนไ ด้  โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง 
  • กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์คืนได้ ประเภทผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในประเภทละไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี
1.  ผู้ป่วยนอก

เบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาท

สามารถเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงเกิน 1,000 บาทได้  หากมีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศฯ ดังนี้

  • การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด การฉีดสารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก
  • การฉีดวัคซีนหรือเซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าเฉพาะเข็มแรก
  • การตรวจอัลตร้าซาวด์กรณีที่มีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง 
  • การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด
  • การขูดมดลูกกรณีตกเลือดหลังคลอดหรือตกเลือดจากการแท้งบุตร 
  • ค่าฟื้นคืนชีพและกรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป

 2.  ผู้ป่วยใน 

  • ค่ารักษาพยาบาลที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000.-บาท
  • ค่าห้อง ค่าอาหาร ไม่เกินวันละ 700.-บาท
  • ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500.-บาท
  • กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000 - 16,000.-บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
  • ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท 
  • ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและหรือเอกซเรย์ เบิกได้ในวงเงินไม่เกินรายละ 1,000 บาท
  • กรณีมีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
  • การตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนควมถี่สูง การตรวจคลื่นสมอง การตรวจอัลตร้าซาวด์
  • การสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ การส่องกล้อง การตรวจด้วยการฉีดสี
  • การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด

กรณีอุบัติเหตุ

หากผู้ประกันตนไม่สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาลที่ระบุไว้ในบัตรรับรองสิทธิฯ  สามารถเข้ารับการรักษากับสถานพยาบาลอื่นได้  สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง  เงื่อนไขเช่นเดียวกับกรณีฉุกเฉินโดยผู้ประกันตน สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน และสามารถเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคม ตามหลักเกณฑ์ ดังนี้

        1.  เข้ารับการรักษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลของรัฐ

    • ผู้ป่วยนอก จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
    • ผู้ป่วยใน  จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น  ยกเว้นค่าห้อง ค่าอาหาร ไม่เกินวันละ 700 บาท ไม่จำกัดจำนวนครั้ง

        2.  เข้ารับการรักษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลของเอกชน

  • จ่ายตามหลักเกณฑ์เดียวกับกรณีฉุกเฉิน  แต่ไม่จำกัดจำนวนครั้ง

หมายเหต : 

ในกรณีสำนักงานประกันสังคม ยังไม่ได้ออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล  จะต้องแจ้งสำนักงานประกันสังคมในท้องที่เกิดเหตุทราบทันที ที่สามารถกระทำได้  เพื่อให้สำนักงานประกันสังคมดังกล่าว กำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนใช้บริการทางการแพทย์ต่อไป

ค่าพาหนะ  

กรณีผู้ประกันตนเข้ารับการรักษา ณ สถานพยาบาลอื่น และสถานพยาบาลนั้นมีความจำเป็น ต้องส่งตัว   ผู้ป่วยไปตรวจวินิจฉัยหรือรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลอีกแห่งหนึ่ง  (ซึ่งมิใช่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ)   ภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง  สามารถเบิกค่าพาหนะได้ ตามอัตราดังนี้

ค่ารถพยาบาลหรือเรือพยาบาลไม่เกิน ครั้งละ 500.-บาท

ค่าพาหนะรับจ้าง หรือพาหนะส่วนบุคคลหรือพาหนะอื่น ๆเหมาจ่าย 300.-บาทต่อครั้ง

หากข้ามจังหวัด จ่ายเพิ่มอีกตามระยะทางกิโลเมตรละ 90 สตางค

ข้อยกเว้นความคุ้มครอง ประกันสังคม
Hit Counter